Maladie, accident, hospitalisation

Maladie

Prise en charge des frais de santé

Dès lors que vous êtes affilié à la Sécurité sociale des artistes auteurs vous bénéficiez d’une prise en charge de vos soins et actes médicaux. La Sécurité sociale prend en charge une partie de vos frais médicaux. Le niveau de remboursement diffère selon la nature de l’acte médical ou du traitement (consultation, médicaments, analyses, appareillages, etc.).

Ce qu’il reste à payer après la prise en charge de la Sécurité sociale se décompose de la façon suivante :

• le montant du « ticket modérateur », soit la différence entre le tarif de référence et le remboursement de l’Assurance maladie ;

• l’éventuelle majoration du ticket modérateur si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés ;

• l’éventuel dépassement d'honoraires pratiqué par le professionnel de santé ;

• la participation forfaitaire de 1 € (applicable aux consultations et à certains examens médicaux) ou la « franchise médicale » (applicable aux médicaments, aux actes paramédicaux et aux frais de transport), qui restent dans tous les cas à votre charge, au titre de votre contribution au système de santé.

Sur le site de l’Assurance maladie, retrouvez l’ensemble des contributions restantes à la charge du patient. Ainsi que le détail des prestations et leur taux de remboursement.

La part prise en charge par la Sécurité sociale (L’Assurance maladie) est alors versée, sous 5 jours, sur le compte bancaire associé à votre compte d’assuré social.

Démarches

En l'absence de transmission par le médecin d'une feuille de soins électronique à l’Assurance maladie, vous pouvez être remboursé de vos frais de santé en adressant une feuille de soins à votre caisse primaire d'assurance maladie.

Bons réflexes pour être mieux remboursés

Pour être mieux et plus rapidement remboursé, il est conseillé de respecter certaines démarches.

Respecter le parcours de soins coordonnés

Initié en 2004, le parcours de soins coordonnés a pour objectifs de faire bénéficier à chaque assuré social d’un suivi médical coordonné, d’une gestion rigoureuse du dossier médical et d’une prévention personnalisée.

Ce parcours s’articule autour du médecin traitant qui doit être consulté préférentiellement, notamment avant toute consultation d’un autre professionnel pour des soins complémentaires ou des examens.

Le parcours de soins permet un meilleur remboursement car en cas de non-respect de ce parcours, le montant des remboursements est diminué.

Pour en savoir plus sur le parcours de soins coordonnées, connectez-vous sur le site de l’Assurance maladie.

Mettre à jour sa carte vitale

Votre carte Vitale contient tous les renseignements nécessaires au remboursement de vos frais de santé et à votre prise en charge en cas d’hospitalisation. Grâce à votre carte Vitale, votre médecin aura accès aux informations suivantes :

• votre identité et celle de vos ayants droit : enfants de moins de 16 ans, enfants de votre conjoint à la charge de votre foyer… ;

• votre numéro de sécurité sociale ;

• le régime d'assurance maladie auquel vous êtes rattaché : régime général pour les artistes-auteurs ;

• la caisse primaire d'assurance maladie dont vous relevez, en fonction de votre lieu d’habitation.

C’est pourquoi, il est important de mettre à jour votre carte Vitale chaque année et à chaque changement de situation :

• grossesse ;

• déménagement ;

• nouvelle situation professionnelle ;

• affection de longue durée (ALD) ;

• droits à la Complémentaire santé solidaire.

Rattacher ses enfants sur la carte vitale des deux parents

Pour simplifier les démarches, il est conseillé d’ajouter votre enfant sur la carte Vitale de ses deux parents, quelle que soit la situation familiale. Ainsi, lors d’une consultation, n’importe quel parent peut présenter sa carte Vitale et être remboursé plus rapidement.

Accident causé par un tiers

Si vous avez été victime d’un accident qui a été provoqué par un tiers (particulier, entreprise ou administration), vous devez le signaler à la Cpam. Les cas d'accident causé par un tiers peuvent être multiples : coups ou blessures volontaires, morsures par un animal, accident de la circulation, accident sportif… L’Assurance maladie pourra ainsi se retourner vers la personne responsable ou sa compagnie d'assurance pour obtenir le remboursement des frais engagés pour vos soins liés à l'accident.

Démarches

Vous devez déclarer cet accident à votre Cpam :

• soit en quelques clics depuis le compte ameli  (rubrique « Mes démarches ») ou directement sur le site onmablesse.fr : la victime, ou une personne accompagnant la victime, peut s’identifier et déclarer son accident à l’Assurance Maladie en indiquant : les circonstances de l’accident, la nature et le siège de ses blessures, les parties en cause ;

• soit par téléphone, en composant le 36 46 - du lundi au vendredi de 8h30 à 16h30 (service gratuit + prix appel) ;

• soit par courrier, à sa caisse d’assurance maladie (CPAM) d’affiliation en téléchargeant le modèle de déclaration sur ameli.fr (PDF). 

En savoir plus sur le recours contre tiers sur le site ameli.fr.

Arrêt de travail

En tant qu’artistes-auteurs, vous pouvez bénéficier d’indemnités journalières durant un arrêt de travail sous certaines conditions.

Conditions

Pour bénéficier des indemnités journalières en cas de maladie, vous devez :

• être à jour du paiement de vos cotisations ;

• justifier avoir retiré de votre activité des ressources au moins égales à 600 Smic horaire au cours de l’année civile de référence1 ;

• ou à défaut avoir demandé à surcotiser de manière forfaitaire.

A noter : au-delà du 6e mois d’interruption de travail, pour continuer de percevoir les indemnités journalières maladie, vous devez justifier de 12 mois d’affiliation au 1er jour du mois au cours duquel est intervenue l’interruption de travail.

Calcul des indemnités journalières maladie

Passés 3 jours de carence, votre indemnité journalière est égale à 50% du gain journalier de base déterminé en divisant par 365 le montant de votre assiette sociale de l’année de référence limitée à 1,8 fois le Smic.

L'année de référence est déterminée en fonction de la date de votre arrêt de travail. Si vous êtes en arrêt maladie entre le 1er janvier et le 30 juin, vos indemnités journalières seront calculées sur la base de vos revenus en N-2. Si c’est entre le 1er juillet et le 31 décembre, vos indemnités seront calculées sur la base de vos revenus de l’année N-1.

Démarches en cas d’arrêt maladie

Vous devez envoyer votre avis d’arrêt de travail au service médical de votre Cpam en lui notifiant votre statut d’artiste-auteur par courrier ou directement sur l’imprimé. Si votre médecin a télétransmis votre arrêt de travail au service médical, envoyez un mail à la Cpam via votre compte ameli pour les informer de votre situation.

Hospitalisation

En cas d’hospitalisation, l’Assurance Maladie prend en charge certains frais.

Prise en charge des frais d’hospitalisation

Le montant de la prise en charge va dépendre :

• de la raison de votre hospitalisation. Certaines situations ouvrent doit à la prise en charge à 100% ;

• du choix de l’établissement (hôpital public, clinique privée conventionnée ou non conventionnée). Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, les frais liés à l'hospitalisation sont pris en charge à 80 % par l'Assurance maladie (sauf cas particuliers).

L'Assurance maladie prend en charge également une partie des soins réalisés avant ou après une hospitalisation. Vous serez remboursé à 70 % lors d'une consultation chez un anesthésiste, avant une opération, et à 60 % si vous avez besoin de séances de rééducation après une intervention chirurgicale par exemple.

Frais qui restent à votre charge

• le montant du ticket modérateur, c'est-à-dire la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance maladie (20 % des frais d'hospitalisation), ainsi que le forfait journalier. Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. Il est de 20 € par jour en hôpital ou en clinique et de 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé ;

• les éventuels suppléments pour confort personnel, comme une chambre individuelle, le téléphone, la télévision… ;

• les dépassements d'honoraires médicaux.